مجاری ادراری، یک مسیر یک طرفه از کلیه‌ها به سمت مثانه است. VUR (ریفلاکس ادراری) زمانی است که ادرار در جهت اشتباه به سمت حالب‌ها برود. نوزادان و کودکان خردسال بیشتر تحت تاثیر قرار می‌گیرند، اما خوشبختانه VUR معمولاً دردناک، طولانی مدت یا غیر قابل درمان نیست. VUR می‌تواند منجر به عفونت‌های دستگاه ادراری نیز شود. در ادامه مقاله، به بررسی انواع، علائم، علت، راه‌های تشخیص و درمان آن خواهیم پرداخت. برای آشنایی با این موارد و راه‌های پیشگیری از آن تا انتهای مقاله، همراه ما باشید. 

ریفلاکس ادراری چیست؟ 

ریفلاکس وزیکویورترال (VUR) (ریفلاکس ادراری)، وضعیتی است که در آن ادرار از مثانه در حالب‌ها یا کلیه‌ها باز می‌گردد. ادرار معمولاً از کلیه‌ها جاری می‌شود، حالب‌ها را تخلیه می‌کند و سپس در مثانه ذخیره می‌شود. دستگاه ادراری سیستم تخلیه بدن برای حذف مواد زائد و آب اضافی است. به طور معمول ادرار از طریق ساختارهای اصلی دستگاه ادراری به سمت پایین جریان می‌یابد. 

در VUR، ادرار به سمت یک یا هر دو حالب و در برخی موارد به یک یا هر دو کلیه برمی‌گردد. VUR که تنها یک حالب و کلیه را تحت تأثیر قرار می‌دهد، رفلاکس یک طرفه نامیده می‌شود. VUR که هم حالب و هم کلیه‌ها را تحت تأثیر قرار می‌دهد، رفلاکس دوطرفه نامیده می‌شود. با نگاهی به کلمات پزشکی «ریفلاکس مثانه»، «vescio» به مثانه اشاره دارد در حالی که حالب، به حالب‌ها اشاره دارد. ریفلاکس به معنای پشتیبان یا جریان برگشتی است. بنابراین، رفلاکس مثانه به حالب مربوط به جریان برگشتی بین مثانه و حالب است. 

ریفلاکس وزیکویورترال (VUR) بیشتر نوزادان و کودکان زیر دو سال را تحت تاثیر قرار می‌دهد، اما کودکان بزرگتر و (به ندرت) بزرگسالان نیز می‌توانند تحت تاثیر قرار گیرند. کودکانی که کلیه‌ها یا مجاری ادراری غیرطبیعی دارند بیشتر در معرض ابتلا به VUR هستند. این بیماری در دختران بیشتر از پسران است. 

انواع ریفلاکس ادراری 

دو نوع ریفلاکس مجرای ادراری (VUR) «اولیه» و «ثانویه» هستند. بیشتر موارد VUR اولیه هستند و بیشتر تنها یک حالب و کلیه را تحت تاثیر قرار می‌دهند. با VUR اولیه، کودکی با حالب به دنیا می‌آید که به درستی در مثانه کاشته نشده است. دریچه فلپ ایجاد شده بین حالب و دیواره مثانه به درستی بسته نمی‌شود، بنابراین ادرار از مثانه به حالب برمی گردد و در برخی از کودکان حتی به کلیه بازمی‌گردد. این نوع VUR می‌تواند با بزرگتر شدن فرزند بهتر شود. خوشبختانه، همانطور که کودک رشد می‌کند، طول تونل عضلانی طولانی‌تر می‌شود، که می‌تواند کارایی دریچه فلپ را بهبود بخشد. 

VUR ثانویه زمانی اتفاق می‌افتد که انسداد در دستگاه ادراری باعث افزایش فشار می‌شود و ادرار را از مجرای ادرار به مثانه، حالب‌ها و حتی کلیه‌های کودک شما برمی‌گرداند. این انسداد می‌تواند ناشی از چین‌خوردگی غیرطبیعی بافت در مجرای ادرار باشد که مانع از خروج آزادانه ادرار از مثانه کودک می‌شود. یکی دیگر از دلایل VUR ثانویه ممکن است مشکل اعصابی باشد که نمی‌توانند مثانه را برای ترشح ادرار تحریک کنند. کودکان مبتلا به VUR ثانویه اغلب رفلاکس دوطرفه دارند. 

سیستم درجه‌بندی ریفلاکس ادراری

نمرات برای تعیین درجه، یک تا پنج است. پنج شدیدترین شکل VUR است. سیستم درجه‌بندی بر اساس میزان برگشت ادرار به داخل دستگاه ادراری و بر اساس عرض حالب‌ها است. این درجه‌بندی‌ها عبارت‌اند از: 

• درجه یک: ادرار به سمت بالا به حالب با اندازه طبیعی می‌رود. 
• درجه دو: ادرار از طریق حالب با اندازه طبیعی به ناحیه لگن کلیه باز می‌گردد. نه لگن کلیه و نه کالیس‌ها از نظر اندازه بزرگتر نشده اند.  
• درجه سه: حالب‌ها ،لگن کلیه و کالیس‌ها به دلیل وجود پشتیبان ادرار، بزرگ شده اند. 
• درجه چهار: حالب‌ها منحنی و متسع هستند، به طور متوسط، و لگن کلیه و کالیس‌ها نیز به دلیل ادرار بیش از حد گشاد شده اند. 
• درجه پنج: حالب‌ها به شدت منحرف و بزرگ شده است. لگن کلیه و کالیس‌ها به دلیل مقدار زیادی ادرار باقی مانده در آن‌ها بسیار بزرگ هستند. 

علائم 

در بسیاری از موارد، کودک مبتلا به ریفلاکس تاولی، هیچ علامتی ندارد. هنگامی که نشانه وجود دارد، شایع‌ترین نشانه، عفونت دستگاه ادراری (UTI) است. UTI ها معمولاً توسط VUR ایجاد می‌شوند. تخمین زده می‌شود که حدود ۳۰٪ تا ۵۰٪ از کودکان مبتلا به UTI مبتلا به VUR هستند. VUR می‌تواند منجر به عفونت مثانه و کلیه شود زیرا ادراری که در دستگاه ادراری کودک باقی می‌ماند مکانی برای رشد باکتری‌ها فراهم می‌کند. 

در مورد راه‌های درمان UTI بدانید!

علل ریفلاکس ادراری

دو نوع رفلاکس ادراری (VUR)، اولیه و ثانویه، علل متفاوتی دارند. این دلایل عبارت‌اند از: 

• VUR اولیه: شایع‌ترین علت VUR اولیه در کودکان یک حالب غیر طبیعی است. دریچه فلپ بین حالب و مثانه کودک به خوبی بسته نمی‌شود، بنابراین ادرار به سمت کلیه برمی گردد. همانطور که کودک رشد می‌کند، اندام‌ها و ساختارها بالغ می‌شوند و دریچه ممکن است به درستی بسته شود و VUR اولیه ممکن است بهبود یابد. 
• VUR ثانویه: شایع‌ترین علت VUR ثانویه انسداد توسط یک بافت یا باریک شدن در گردن مثانه یا مجاری ادرار است. این مشکلات باعث می‌شود که ادرار به جای خروج از مجرای ادرار به داخل مجرای ادراری برگردد. همچنین ممکن است کودک اعصابی به مثانه داشته باشد که آنطور که باید کار نمی‌کند. این مشکل می‌تواند مثانه را از انقباض و شل شدن طبیعی جلوگیری کند. ادرار به طور هماهنگ آزاد نمی‌شود. VUR دوطرفه، بر خلاف یک طرفه، با VUR ثانویه رایج‌تر است. 

همچنین درمورد دیسپلازی کلیه نیز بخوانید!

عوارض 

عوارض ریفلاکس وزیکویورترال (VUR) در کودکان عبارتند از: 

• عفونت‌های دستگاه ادراری (UTIs)، از جمله عفونت‌های مثانه و کلیه 
• مشکلات مثانه از جمله بی‌اختیاری ادرار، شب ادراری و احتباس ادرار
• یبوست 
• فشار خون بالا 
• اسکار کلیه، آسیب کلیه (سندرم نفروتیک) نارسایی مزمن کلیه (به ندرت) 
• اکثر کودکان مبتلا به VUR که دچار عفونت ادراری می‌شوند، بدون عوارض طولانی مدت بهبود می‌یابند

پیشگیری از ریفلاکس ادراری

هیچ راه شناخته شده‌ای برای جلوگیری از رفلاکس مثانه (VUR)، نه با غذا، تغییر شیوه زندگی یا دارو وجود ندارد. با این حال، اقداماتی وجود دارد که می‌توانید برای بهبود سلامت کلی دستگاه ادراری کودک انجام دهید. اطمینان حاصل کنید که فرزندتان: 

• آب کافی می‌نوشد
• وقتی کثیف شد فورا پوشک او را عوض کنید
• به طور منظم ادرار کند. 
• در اسرع وقت برای یبوست و بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع درمان شود

تشخیص ریفلاکس ادراری

متداول‌ترین تست‌های تصویربرداری مورد استفاده برای تشخیص VUR عبارتند از: 

• سیستواورتروگرام ادراری
• سیستوگرام رادیونوکلئید 
• اسکن دیمرکاپتوسوکسینیک اسید 
• سونوگرافی 
• التراسوند

سیستواورتروگرام ادراری

VCUG یک تصویر اشعه ایکس از مثانه و مجرای ادرار است که قبل، حین و بعد از ادرار گرفته می‌شود که به آن دفع ادرار نیز می‌گویند. یک کاتتر کوچک در مجرای ادرار قرار می‌گیرد و برای پر کردن مثانه کودک با رنگ مخصوصی که با اشعه ایکس قابل مشاهده است استفاده می‌شود. اشعه ایکس نشان می‌دهد که آیا ادرار به سمت عقب از مثانه به داخل حالب‌ها جریان دارد یا خیر. این روش در مطب پزشک، مرکز سرپایی یا بیمارستان انجام می‌شود. بیهوشی لازم نیست، اما ممکن است برای برخی از کودکان از آرامبخش استفاده شود. 

سیستوگرام رادیونوکلئید 

RNC نوعی اسکن هسته‌ای است که شامل قرار دادن مواد رادیواکتیو در مثانه کودک می‌شود. سپس یک اسکنر مواد رادیواکتیو را هنگام ادرار کردن کودک یا پس از خالی شدن مثانه تشخیص می‌دهد. این روش در مطب پزشک، مرکز سرپایی یا بیمارستان توسط یک تکنسین مخصوص آموزش دیده انجام می‌شود و تصاویر توسط رادیولوژیست تفسیر می‌شوند. بیهوشی لازم نیست، اما ممکن است برای برخی از کودکان از آرامبخش استفاده شود. RNC نسبت به VCUG حساس‌تر است اما جزئیات زیادی از آناتومی مثانه ارائه نمی‌دهد. 

اسکن دیمرکاپتوسوکسینیک اسید 

این آزمایش تصویربرداری نشان می‌دهد که آیا اسکار در کلیه کودک، در نتیجه عفونت ادراری در کلیه ایجاد شده است یا خیر. این اسکن معمولا زمانی توصیه می‌شود که سونوگرافی کلیه غیر طبیعی باشد. 

سونوگرافی 

این تکنیک تصویربرداری ایمن و بدون درد از امواج صوتی برای ایجاد تصاویری از کل دستگاه ادراری کودک از جمله کلیه‌ها و مثانه استفاده می‌کند، اما جزئیاتی در مورد درجه VUR ارائه نمی‌دهد. این مطالعه در مطب، مرکز سرپایی یا بیمارستان انجام می‌شود و به بیهوشی نیاز ندارد. اگر پزشک می‌خواهد از قرار گرفتن در معرض اشعه ایکس یا مواد رادیواکتیو اجتناب کند، ممکن است سونوگرافی قبل از VCUG یا RNC استفاده شود. 

اولتراسوند

آزمایش اولتراسوند معمولاً در موارد زیر انجام می‌شود: 

• نوزادانی که در دوران بارداری (در حالی که در رحم هستند) با انسداد ادرار بر کلیه‌ها تشخیص داده می‌شود
• کودکان کمتر از پنج سال مبتلا به UTI
• کودکان مبتلا به عفونت ادراری و تب، بدون در نظر گرفتن سن، عفونت ادراری تب دار نامیده می‌شوند
• مردان مبتلا به عفونت ادراری که از نظر جنسی فعال نیستند، صرف نظر از سن یا تب
• کودکان با سابقه خانوادگی VUR، از جمله خواهر یا برادر مبتلا
• کودکان پنج سال و بزرگتر مبتلا به UTI

سایر آزمایش‌ها

اگر تشخیص داده شود که کودک ریفلاکس تاولی دارد، باید آزمایشات دیگری صورت گیرد ه عبارت‌اند از: 

• بررسی فشار خون: مشکلات کلیوی کودک را در معرض خطر بیشتری برای فشار خون بالا قرار می‌دهد
• آزمایش خون: سطوح بالای پروتئین یا کراتینین (یک محصول زائد طبیعی از تجزیه عضلات) نشانه آسیب کلیه است
• آزمایش و کشت ادرار: پروتئین موجود در ادرار نشانه آسیب کلیه است. وجود باکتری در ادرار نشانه عفونت است

درمان

هیچ درمان خانگی یا داروهای بدون نسخه‌ای وجود ندارد که به VUR کمک کند و درمان آن، به کمک پزشکی نیاز دارد. گزینه‌های درمانی به سن کودک، علائم، نوع VUR و شدت آن بستگی دارد. شیوه‌هایی که برای بهبود این مشکل استفاده می‌شود عبارت‌اند از: 

• آنتی بیوتیک‌ها و سایر داروها 
• عامل حجم دهنده قابل حل تزریقی 
• کاتتریزاسیون کوتاه مدت 
• جراحی 

درمان ریفلاکس ادراری اولیه 

همانطور که کودک بزرگتر می‌شود و آناتومی مجاری ادراری او رشد می‌کند و بالغ می‌شود، رفلاکس ادراری اولیه (VUR) اغلب خود به خود بهبود می‌یابد. تا آن زمان، پزشک، آنتی بیوتیکی را برای درمان عفونت دستگاه ادراری (UTI) در صورت وجود تجویز می‌کند. UTI می‌تواند منجر به عفونت مثانه و کلیه شود. 

با این حال، استفاده از آنتی بیوتیک‌های طولانی مدت برای پیشگیری از UTI تا حدودی بحث برانگیز است. استفاده طولانی مدت از آنتی بیوتیک‌ها می‌تواند منجر به مقاومت آنتی بیوتیکی شود، به این معنی که دارو دیگر در برابر عفونت موثر نخواهد بود. این امر مبارزه با عفونت‌ها را سخت‌تر می‌کند و منجر به نیاز به مصرف داروهای مختلف و قوی‌تر با عوارض جانبی بیشتر می‌شود. 

• کودکان کمتر از یک سال: اگر کودک سابقه عفونت ادراری و تب داشته باشد یا اگر عفونت ادراری بدون تب با درجه سه تا پنج VUR که از طریق غربالگری مشخص شده است، باید از آنتی بیوتیک‌های مداوم استفاده شود. 
• کودکان بزرگتر از یک سال مبتلا به اختلال عملکرد مثانه روده (BBD): آنتی بیوتیک‌های مستمر باید در حین درمان BBD استفاده شود. 
• کودکان بزرگتر از یک سال بدون BBD: آنتی بیوتیک‌های مداوم را می‌توان بنا به صلاحدید پزشک استفاده کرد، اما به طور خودکار توصیه نمی‌شود. با این حال، عفونت‌های ادراری باید به سرعت درمان شوند. 

سایر داروها

دو نوع دارو مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسیون (ACE) و مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین، معمولاً برای درمان فشار خون بالا استفاده می‌شوند. مدیریت فشار خون آسیب کلیه را کند می‌کند. 

عمل جراحی ریفلاکس ادراری

برای کودکانی که VUR با UTI مکرر دارند، جراحی در نظر گرفته می‌شود، به‌ویژه اگر اسکار کلیه و ریفلاکس شدید وجود داشته باشد. با این حال، برخی از پزشکان، زمانی که اسکن کلیه‌ها شواهدی از ایجاد جای زخم را نشان می‌دهد، جراحی را توصیه می‌کنند. تصمیم برای تصحیح VUR به سادگی گرفته نمی‌شود و بررسی دقیق و انتخاب بیمار برای بهترین نتیجه ضروری است. چندین روش جراحی را می‌توان برای اصلاح ارتباط بین حالب و مثانه برای جلوگیری از برگشت ادرار استفاده کرد که عبارت‌اند از: 

• استاندارد طلایی
• هیالورونیک اسید دکسترانومر

استاندارد طلایی

روش استاندارد طلایی برای اصلاح جراحی VUR، ایمپلنت مجدد حالب نامیده می‌شود. هدف از ایمپلنت مجدد ایجاد یک مکانیسم فلپ دریچه است که به معنای مسیریابی مجدد حالب در دیواره مثانه با یک تونل طول مناسب است تا ادرار به داخل حالب برگشت نکند. این کار را می‌توان به روش‌های مختلف انجام داد، از جمله روش باز (برش کوچک شکمی) با باز کردن مثانه (داخل مثانه) یا انجام آن درست در خارج از مثانه (اکسترو وزیکال). به طور مشابه، همین رویکرد را می‌توان با کمک رباتیک در زیرمجموعه منتخبی از بیماران انجام داد. به طور معمول، این بیماران یک شب اقامت دارند و روز بعد به خانه می‌روند. 

هیالورونیک اسید دکسترانومر

نوع دیگری از روش برای VUR اولیه، استفاده از هیالورونیک اسید دکسترانومر (Deflux®) است، یک مایع ژل مانند حاوی قندهای پیچیده، جایگزینی برای جراحی برای درمان VUR است. در طی این روش ۳۰ دقیقه ای، مقدار کمی دفلاکس به دیواره مثانه کودک شما در نزدیکی دهانه حالب تزریق می‌شود. این تزریق یک برآمدگی در بافت ایجاد می‌کند و مانند دریچه عمل می‌کند که جریان ادرار را به سمت حالب سخت‌تر می‌کند.

با این حال، ادرار همچنان می‌تواند به سمت جلو به مجرای ادرار جریان یابد. دفلاکس به آرامی توسط بدن کودک تجزیه می‌شود. با رشد کودک با بافت خود کودک جایگزین می‌شود و طول تونل را دست نخورده نگه می‌دارد. تزریق دیفلاکس یک روش سرپایی است که تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود، بنابراین کودک شما می‌تواند همان روز به خانه برود. بیشتر خطرات مربوط به استفاده از سیستوسکوپ است، دوربین مخصوصی که برای دیدن داخل مثانه در طول عمل استفاده می‌شود. 

روش‌های درمان ریفلاکس ثانویه ادراری

ریفلاکس مثانه ثانویه (VUR) با رفع انسداد یا بهبود نحوه تخلیه مثانه که باعث ریفلاکس می‌شود، درمان می‌شود که عبارت‌اند از: 

• جراحی برای رفع انسداد یا اصلاح مثانه یا حالب غیر طبیعی
• آنتی بیوتیک برای پیشگیری یا درمان عفونت ادراری
• کاتتریزاسیون متناوب (تخلیه مثانه ادرار با قرار دادن یک لوله نازک به نام کاتتر از طریق مجرای ادرار به مثانه) 
• داروی ماهیچه مثانه

کلام پایانی

در این مقاله، به صورت کامل انواع ریفلاکس تاولی را مورد بررسی قرار دادیم و همچنین به راه‌های پیشگیری از آن پرداختیم. با روش‌های تشخیص این بیماری نیز به صورت دقیق آشنا شدیم و روش‌های درمانی که برای هر نوع از این بیماری وجود دارد را مورد بررسی قرار دادیم. 

سوالات متداول